新型冠状病毒传染性强,人群对该病毒普遍易感,肾脏病患者感染的风险和治疗难度均增加。其原因一是患者因存在蛋白尿、低蛋白血症,肾功能不全,尤其使用免疫抑制药物(如糖皮质激素、吗替麦考酚脂、他克莫司等)造成自身免疫力低下,二是慢性肾脏病患者常合并高血压、糖尿病、心功能不全等疾病,。肾脏病患者如何应对新型冠状病毒肺炎疫情?首先,要做好自我防护,尽量减少外出活动,保持良好卫生和健康习惯(详细措施见下文)。其次;要树立信心,避免过度恐慌。连日来,每日新增的确诊病例和疑似病例已经明显减少。在湖北以外的地区新型冠状病毒肺炎的死亡率低于百分之一,其危害性比萨斯病毒要小很多。只要科学应对,做好自我防护,完全可以避免发病。最后,目前服用免疫抑制剂的肾病患者不能自行停药或减药。突然停药或减量过快,可致肾病复发或恶化。特别是服用糖皮质激素的患者,突然停药后可出现恶心、呕吐、乏力、低血压、休克等严重后果。如果因其他原因需调整药物的,请和肾脏专科医师沟通。自我防护的几个方面:自我监测:各地限制外出、限制非急诊门诊,需要加强自我监测:体温、血压、心率、体重、浮肿、尿量、尿试纸检测蛋白尿;就近复查:血常规(注意淋巴细胞数量)、血生化(肾功能、电解质)、血药浓度,调整免疫抑制剂剂量;按时服药:降压药、免疫抑制剂,咨询专业医生;调整心态:避免紧张、焦虑情绪;合理饮食:低盐、水肿限水、增加维生素C和钾的摄入(高钾血症者除外)、蔬菜、适当增加优质蛋白;预约就医:确实需要面诊,需要提前与医院取得联系;网上咨询:借助各种网络平台咨询;隔离上报:发热、咳嗽、乏力、腹泻等症状时,家庭隔离、发热门诊筛查、抗感染治疗;密切监测:如果因其它感染使用抗生素,选择没有肾毒性的种类,避免使用庆大霉素、丁胺卡那、万古霉素等肾毒性抗生素,根据肾功能调整剂量、使用过程中监测血肌酐、尿蛋白。肾脏病患者的自身防护具体要求:1.尽量减少外出活动。a.避免去外地;b.避免访友和聚餐;c.减少到人员密集的公共场所活动,如商场、车站、码头、超市等;d. 避免接触野生动物和家禽家畜。2.保持良好卫生和健康习惯。a.居室保持清洁,勤开窗,勤通风;b.勤洗手,不用脏手,触摸眼睛鼻或口咳嗽或打喷嚏时,用纸巾掩住口鼻或屈肘挡住口鼻。可用75%酒精棉球擦拭消毒手机、钥匙、座机、电脑键盘等设施。家庭成员不共用毛巾。冲厕所马桶时应盖上马桶盖。c.外出时,应佩戴一次性医用口罩,不建议使用棉纱口罩,因为无法有效阻断病毒传播,尽量避免乘坐公共交通工具,避免拥挤;d.按时服药,注意营养,适度运动;合理休息,不熬夜,不过劳;e.做好个人健康监测。每日监测体温。部分肾病患者合并浮肿,尿量减少,每日监测体重和尿量;若合并高血压及糖尿病,同时还应做好血压及血糖监测;f.准备常用物品。备置体温计、一次性口罩、家用消毒物品等。目前疫情期间,门诊复诊时间到了,该怎么办呢?疫情期间,若病情稳定,可推迟复诊,按原方案继续服药,待疫情缓解后。若需要医疗咨询,也可以在网络平台或互联网医院进行网上咨询或就医。如果确实需要来院就诊,务必带好口罩、如实告知流行病学史、尽量避免乘坐公共交通工具、远离有发热、咳嗽症状的患者。若出现发热咳嗽等症状怎么办?若出现发热、咳嗽、呼吸困难、不明原因恶心、呕吐、腹痛、腹泻、四肢或腰背部肌肉酸痛等可疑症状后,建议及时到医院就诊。如近期有疫区人员接触史或周围有人聚集发病,怀疑新型冠状病毒感染者,请直接到发热门诊就诊,减少在医院内其他区域活动。如果没有接触史或聚集发病等情况,请到相关门急诊就诊,告知医生您有肾脏疾病,避免应用对肾脏损害的药物,如解热镇痛药等。
随着人们生活水平的提高,高尿酸血症和痛风患者越来越多见。除了导致关节红肿热痛之外,痛风也会侵犯肾脏,导致肾脏损害,严重者可导致急性肾衰、肾结石甚至尿毒症。老百姓对此认识往往不足,诊断不及时、治疗不合理的情况经常发生。以下是临床常见的几个误区:1.痛风发作后只注重关节症状和血尿酸,未评估肾脏是否受累;痛风不仅仅损伤关节,也同样可能在肾脏形成小结晶并导致疤痕损伤,严重时可导致肾结石和尿毒症。因此痛风患者应当及时做肾功能和尿液检测以及肾脏B超检查;2.认为药物副反应大,能不吃药尽量不吃药,硬扛着;事实上,痛风一旦累及肾脏,就需要更加积极地治疗,而此类患者由于关节病变无法充分锻炼,单纯饮食控制和运动往往不能预防痛风复发。因此,这类患者多数需要在医生指导下合理用药。3.等到痛风发作,扛不住了才不得已去看医生,好了就把药物扔到一边。由于患者体内尿酸水平持续超标,而肾脏受损后排泄尿酸能力下降,导致恶性循环。临时抱佛脚式的治疗只能短期改善症状,过了一段时间必然会复发。因此痛风治疗必须在医生指导下有长期规划,坚持治疗。4.反复使用止痛药,伤害了肾脏还不知道。双氯芬酸(英太青)、西乐葆还有某些偏方往往具有消炎止痛的作用,对普通痛风患者来说是很好的治疗药物,但对于肾脏病患者而言却是伤肾的毒药。反复使用往往导致肾功能恶化。5.治疗不达标。尿酸应达到360-300。很多患者服用了药物,但仍然效果不好,究其原因,是治疗未能达标。对于有痛风石或者肾结石的患者,尿酸应当降到300umol/l,无结石时应降至360umol/l。只有达到这个目标,才能有效控制痛风。6.服用降尿酸药后尿酸下降过快,反而诱发痛风发作;尿酸下降过快会导致关节腔内痛风结晶加速溶解,导致痛风急性发作,因此在降尿酸时常常需要口服一段时间的秋水仙碱来预防痛风发作。7.服用别嘌呤醇前不做基因检测,也不注意有无皮疹、肝损等过敏表现,等到严重过敏发生后为时已晚。中国人群对降低尿酸的药物别嘌呤醇比较容易过敏,可导致肝肾功能受损和剥脱性皮炎等严重后果,因此目前建议首选别嘌呤醇的升级产品-非布司他来降低尿酸的产生,该药安全有效,但价格昂贵。如果经济条件不佳无法坚持服用非布司他,也可以检测HLAB5801基因,判断是否容易对别嘌呤醇过敏,携带HLA-B5801基因者容易过敏,不能使用该药。8.服用苯溴马隆后未复查尿酸和双肾B超。苯溴马隆促进尿酸排泄,在降低尿酸的同时可能导致尿路中形成尿酸结石,因此服用后需多喝水,2-3月后复查B超,如果发生结石必须停用该药,如果既往有肾结石,一般不主张用苯溴马隆以免加重结石。9.痛风反复发作,对控制病情丧失信心。事实上,经过积极的生活调整和药物治疗,绝大多数的痛风患者都可以控制住痛风的发作,避免病情进展的。本文系程震医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1.养成良好的生活习惯,戒烟限酒,避免劳累(熬夜),对于肾病患者来说,透支体力精力就是透支生命;2. 饮食清淡,避免过咸过油,每天吃新鲜蔬菜,没有高血钾高血糖的情况下建议每天吃一到两个水果;如果没有浮肿,建议适当多喝水,有助于避免结石和尿路感染。不要憋尿,以防止尿液反流和尿路感染。3. 避免感染(感冒、肺炎等),勤洗手、多开窗通风,远离感冒患者。4.适当运动,可以散步、慢跑、游泳、打球,但不主张从事对抗性竞争性的剧烈运动。5.定期监测血压,如出现高血压,必须及时降至正常范围。如血压降得过低,出现头晕不适等症状,也需要及时和医生沟通减少药量。6. 肌酐超过正常的肾病患者需要少吃蛋白,每天蛋白质(包括鸡鸭鱼肉和鸡蛋白、牛奶)的总量控制在1-2两以内,但主食要吃饱,不要造成营养不良。本文系程震医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
频繁染发易致肾损伤南报网讯(记者顾小萍实习生樊桂霞)新装修不久就入住、频繁将头发染成五颜六色……这些行为不仅会增加白血病的患病几率,也非常伤肾。今天(3月10日),南京军区总院举行的世界肾脏病日主题科普讲座现场,专家用小白鼠住新房的故事警示市民,伤肾的行为无处不在。装修,对人体有害的程度到底有多大?早在2008年,刘志红院士带领医生进行了一次经典实验。专家将32只大鼠(雌雄各半)分成16对,放在一个容积27升的密闭笼子里。笼内放置一平皿,加入混合有机溶剂(汽油、二甲苯和甲醛按2:2:l的比例混合),使之完全挥发,实验大鼠每日吸入两次,上下午各3小时,与家庭装修后新房的毒性完全相当。实验结果让专家吃惊:在吸入4周后即发现小白鼠肾小管上皮细胞明显损伤,吸入6周后开始出现蛋白尿,此后蛋白尿的程度进一步增加,到第8周后尿蛋白的组分发生了改变,肾小球的滤过屏障也开始受到损伤。南京军区总院肾脏科副主任医师程震昨天还介绍,他曾接诊过一个20多岁的理发师,因腿肿、乏力来就诊,尿检显示:尿蛋白好几个+。“从医以来,我接诊了几十例理发师肾病患者,这些人有一个共同的特点:喜欢将头发染成五颜六色。而这些染发剂里含有汞等重金属,这些年轻的理发师隔三差五就换发型,导致汞等重金属大量聚集在肾脏。”据介绍,我国每10个人中即有1人患有慢性肾病,65—74岁的人群中,每5位男性或4位女性中即有1为患有慢性肾病。转载自南京日报http://www.njdaily.cn/2015/0310/1071499.shtml
3月12日是第十个世界肾脏日,昨天,南京军区南京总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心的专家,举行了大型科普宣教活动。专家透露,染发剂、不明美白产品以及过度饮酒导致的恶性高血压,成为肾脏的新杀手。通讯员 张丽丽 杨晨 现代快报记者 刘峻 她化妆品汞超标,患上肾炎30多岁的黄萍(化名)觉得自己脸色发暗,当地美容院建议她用一点美容院自制的美白产品。用了没多长时间,黄萍皮肤果然变白了,不过,双腿渐渐肿起来。黄萍到医院检查后,她自己都被吓坏了:尿汞指标是正常值的5倍,得了慢性肾炎。她把化妆品拿去检测,发现汞元素超标1000倍。专家介绍,汞元素可以抑制皮肤中的黑色素细胞,如果化妆品里含有大量汞,短期内能有所谓的美白效果,但这样的美白,是以肾脏损伤为代价的。专家告诉记者,现在,汞中毒和有机溶剂,如家装污染、油漆等引起的中毒成肾脏新杀手。南京军区南京总医院曾经对11名因汞中毒引起的肾脏损伤患者进行调查,这些患者有的是服用了含汞的中药丸剂,有的是使用美容院自制美白祛斑产品,有的长期使用染发剂。“我就接诊了几十个理发师,大部分是肾炎。”程震说,怀疑与职业有很大关系。 他经常喝酒,差点得尿毒症40多岁的李力(化名)是南京一家企业的高管,几乎每天都有应酬,经常喝得酩酊大醉。今年年初,李力感觉头有点晕,吃饭也不香,总是提不起精神。到南京军区南京总医院检查,才发现自己的肌酐指标已经达到肾衰竭的标准了。“指标再高一点就是尿毒症了。”南京军区南京总医院肾脏科副主任医师程震说,诊断发现,李力高压220,低压130,他自己还浑然不觉,“这种恶性高血压,只要一两个星期,就能损坏肾脏。”程震说,患肾脏病后,有的人表现为双腿浮肿,有的人表现为夜尿频繁,但也有人没有明显症状,李力就属于这类患者。经过治疗,李力的病情有所好转,不过必须得终身服用降压药和肾脏药了。“如果早点治疗,早点戒酒,病情是可以逆转的。”程震说。提醒保护肾脏这些事要重视新房不要着急住。装修要选环保涂料,因为装修之毒,大多隐藏在有机溶剂里。装修完成后,不要急着入住,至少开窗通风一个月,等味道散尽后再说。吃药最好遵医嘱。药物导致的肾损伤不胜枚举,如长期使用抗生素就可能导致肾炎。用药时有两个原则:遵医嘱,能不用时就不用。每年定期做尿检。在医生的呼吁下,2006年后,尿检成为体检的必查项目。慢性肾脏疾病在患病之初,几乎没有什么症状,定期体检是防病魔的最好方法。提高免疫力不能光靠补。很多人认为吃好了补足了,免疫力就强了,这是错误的。长期大鱼大肉,高蛋白过量摄入,只会增加肾脏负担。转载自现代快报http://www.ah.xinhuanet.com/2015-03/11/c_1114599701.htm
定义:乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎(hepatitis B virus associated glomerulo -nephritis,HBV-GN)定义为慢性HBV感染导致的免疫复合物性肾小球疾病,以蛋白尿为主要表现,可伴有镜下血尿,部分病人可发展至肾功能不全和尿毒症。它是我国儿童常见的继发性肾小球疾病,也是儿童膜性肾病的主要病因,随着免疫功能的发育和健全,部分病人可自发缓解。成人也可发病,但很少自发缓解,预后较儿童为差。1971年,Combes等首先在1例53岁的膜性肾病患者的肾穿刺标本中发现肾小球基底膜上有HBsAg(乙肝表面抗原)成分沉积,此后相继在膜增生肾炎、IgA肾病患者肾组织发现乙肝病毒抗原,,HBV与肾脏病之间关系也得到人们关注。1989年在北京召开的HBV-GN座谈会将其命名为乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎,简称乙肝相关性肾炎。为进一步规范HBV-GN的诊断和治疗,2000年11月中华医学会儿科学分会肾脏病学组在珠海召开了研讨会,制定了HBV-GN的诊断、治疗方案(草案)。2008年中华医学会儿科学分会肾脏病学组在原有诊疗常规的基础上,参考国内外最新研究成果,按照循证医学的原则,修订指南。并非所有乙肝患者出现的肾脏损害都能被称为HBV-GN,根据定义:只有慢性HBV感染导致的免疫复合物性肾小球疾病才可诊断HBV-GN,换言之,HBV应当是致病原因,有效清除病毒抗原后,肾病应能改善甚至完全缓解。事实上,临床上肾病合并乙肝感染(如微小病变性肾病、糖尿病肾病合并乙肝)远较HBV-GN多见,此类患者肾组织无乙肝病毒抗原,单纯抗病毒治疗也不能改善肾病,因此并非HBV-GN,治疗上分别治疗即可。南京军区南京总医院全军肾脏病研究所报告,13519例肾活检患者中,HBV—GN占2.5‰,而肾病住院患者乙肝感染者占70-100‰,可见绝大多数并非HBV-GN。HBV相关的肾脏损害还有结节性多动脉炎和肾小管损伤如肾小管酸中毒,由于并非免疫复合物性肾小球疾病,也被排除在HBV-GN之外。流行病学1.发病率:HBV-GN的发生与HBV感染密切相关,HBV-GN的发病率也大致与HBV感染率高低相平行。儿童免疫功能尚未发育完善,HBV-GN发病率明显高于成人。中华医学会儿科学分会肾脏病学组1982年收集全国20家医院儿童肾脏活检结果,HBVGN占肾脏活检儿童的8.7%。南京军区南京总医院报告HBV—GN占2.5‰。男性发病率是女性的1.5-2倍。2.病理类型分布:HBV-GN的病理改变以膜性肾病(MN)为特征,膜增生性肾小球肾炎是次常见的病理改变,其他病理类型少见。周建华等统计的745例儿童HBV-GN中,膜性肾病507例(70.6%)、膜增生性肾炎49例(6.8%)、IgA肾病25例(3.5%)、非IgA系膜增生性肾炎66例(9.2%)。因此,膜性肾病是HBV-GN主要病理类型,膜增生性肾炎也有一部分,也被视为HBV-GN的特征性病理改变之一。从上述数据看,IgA肾病特别是系膜增生性肾炎并不比膜增生性肾炎少,但并不被视为HBV-GN的特征性病理改变,因为目前国内外对此分歧较大,很多学者认为IgA肾病或系膜增生性肾炎是肾炎恢复期的非特异表现,;而且与HBV相关膜性肾病(HBVMN)抗病毒治疗后肾病可完全缓解不同,目前并无资料表明单纯抗病毒治疗可导致此类IgA肾病患者完全缓解。非典型膜性肾病:HBV-GN的MN的病理特征与原发MN不同,为“非典型膜性肾病”,常伴一定程度系膜增生,内皮细胞增生和肾小球内浸润细胞增多,嗜复红物常广泛沉积于肾小球上皮侧、系膜区,也可沉积于内皮下。除C3、IgG沉积外,也常有IgM、IsA、CA及Clq沉积,可出现“满堂亮”现象,呈颗粒样沉积,沿毛细血管襻分布,也可见于系膜区。单纯从光镜下有时难以与狼疮性肾炎相区分,但电镜下如见到病毒颗粒则支持HBVMN的诊断。3.HBV抗原沉积:2008年指南将HBV-GN诊断标准中HBV抗原沉积于肾组织改为沉积于肾小球。肾小球HBV抗原检出率因所用抗体和检测方法(免疫荧光、PAP、ABC)、病理种类不同而有所区别。国内12所医院HBV—GN中,HBsAg总的阳性率为354/379(93.4%),HBeAg阳性率为164/313(52.4%)。由于检测试剂问题,国内进行HBeAg沉积检测的很少,南京军区南京总医院崔敏等报道在HBV相关膜性肾病中HBeAg阳性率为20/25(80%)、HBcAg阳性率为22/25(88%)。综合我国香港、台湾地区和国外HBV—GN报道,ltBeAg阳性率为55/61(90.2%)、HBcAg阳性率为64/68(94%)。目前还难以确定检测哪种HBV抗原最适宜,建议3种抗原都检查,以相互印证,减少漏诊。HBV—DNA在HBV—GN患者肾小球内系膜细胞、内皮细胞、上皮细胞、肾小管、肾间质和血管均有不同程度的分布,但肾组织检出率也明显低于HBV抗原检测,大致在50%左右旧J,临床实用价值有限,不适宜作为诊断HBV-GN标准,2008年指南将之排除在外。发病机制:循环免疫复合物介导的炎性反应 HBV三个主要的抗原(HBsAg、HBcAg、HBeAg)在肾小球毛细血管壁或系膜区均有沉积。陈佳等报道肾组织中HBV标志物阳性率为73. 3%,其中HBsAg阳性率为63. 3%, HBcAg阳性率为40%, HBsAg和HBcAg同时检出率为30%。一般认为,能够穿过肾小球基底膜定位于上皮下的物质相对分子质量应较小[一般为( 3 ~5) ×105 , < 1 ×106 ] ,并且携带阳电荷。HBeAg相对分子质量较小,与其抗体HBeAb结合后相对分子质量仍< 106 ,而且其等电点提高到6. 4 ~8. 4,可以穿过肾小球基底膜到达上皮下。HBsAg、HBcAg相对分子质量较大( > 106 ) ,且携带阴电荷,其循环免疫复合物不易穿过GBM并沉积于上皮下,但可沉积在系膜区和内皮下,病理学研究也证实其在上述部位沉积。免疫复合物沉积在肾组织,激活补体及一系列细胞因子导致免疫性肾脏损害,这是HBV-GN主要的发病机制。机体细胞免疫功能失衡 研究表明HBVMN患者存在T细胞亚群失衡,CD4 + T细胞减少,而CD8 + T细胞增多, CD4 + /CD8 + 下降, CD4 + /CD8 + 与24 h尿蛋白水平呈负相关[ 15 ]。CD4 + T细胞的减少会使特异性抗体产生不足, 难以清除游离的HBV 及其抗原成分, 造成HBV 在体内持续存在,不断地感染细胞。他们还发现,HBVMN患者的血液循环中有低水平的HBeAg-HBeAb复合物,不伴肾脏损害的HBV 携带者则无,提示HBVMN患者可能存在某种细胞免疫缺陷,不能有效清除病毒。同时HBVMN患者的细胞毒性T细胞的活性较HBV携带者低, IL2 及IFNγ水平也明显低于后者,但Th2分泌的IL10 较后者高,提示对HBV的清除能力下降 ,说明HBVMN患者可能对HBV 不能产生足够的细胞免疫反应,当HBV感染时易发生HBVGN。临床表现1.临床特点:儿童患者多在2—12岁发病,平均年龄为6岁,男童显著多于女童,可高达90%。临床大多表现肾病综合征(73%),有一些表现为非肾病范围蛋白尿和镜下血尿。肉眼血尿、高血压和肾功能不全较少。大多无肝脏病症状,有近半数患儿丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高。南京军区总医院程震等观察了51例HBVMN成年患者,男性占82.5%。平均年龄35岁。起病时HBV-DNA均阳性,66.2%的患者ALT小于100U/L,随访12-252(44.4±37.0)月。未抗病毒治疗的10例患者中,5例进入慢性肾衰,1例发展为尿毒症,提示肾脏预后不佳。约半数患者C3降低,下降程度较轻,部分患者可出现补体C4的降低,可能与活动性肝炎时肝脏合成补体不足有关。HBV在肝细胞内复制,可能改变自身抗原成分,随着肝细胞的破坏释放入血,导致自身免疫。HBV感染后体内可检测出多种抗体,包括抗DNA抗体、细胞骨架成分抗体、抗肝细胞膜脂蛋白抗体,都证实了自身免疫的存在。相应地,部分HBV-GN患者血清中抗核抗体(ANA)、SSA、SSB、心磷脂抗体、冷球蛋白等自身免疫指标可呈阳性,有时易误诊为狼疮性肾炎。2.乙肝标志物检查:血清学检查约3/4患儿为HBsAg、HBeAg、核心抗体(HBcAb)阳性(俗称大三阳),其余为HBsAg、HBeAb和HBcAb阳性(俗称小三阳),个别为HBsAg或HBsAg伴HBeAg阳性,但HBV-DNA几乎均为阳性。有个别报道血清3种抗原均阴性而肾脏仍可发现HBV抗原沉积的病例。诊断标准确诊仍依赖肾活检,根据2008年HBV-GN诊治指南,诊断依据如下:1.血清乙肝病毒标志物阳性:大多数为HBsAg、HBeAg和HBcAb同时阳性(俗称大三阳),少数为HBsAg、HBeAb和HBcAb同时阳性(俗称小三阳),个别血清HBsAg阴性但HBV-DNA阳性。2.患肾病或肾炎并除外其他肾小球疾病:大多数表现为肾病综合征,少数表现为蛋白尿和血尿。3.肾小球中有1种或多种HBV抗原沉积:大多有HBsAg、HBcAg或HBeAg在肾小球沉积。4.肾脏病理改变:绝大多数为膜性肾炎,少数为膜增生性肾炎和系膜增生性肾炎。确诊标准为:①同时具备上述第l、2和3条依据;②同时具备上述第l、2条依据,并且第4条依据中为膜性肾病;③个别患者具备上述第2和3条依据,血清乙肝病毒标志物阴性也可确诊。鉴别诊断乙肝感染患者可出现补体C3、C4的降低,也可检出多种抗体如抗核抗体(ANA)、SSA、SSB、心磷脂抗体、冷球蛋白等,免疫荧光检查都可以出现“满堂亮”现象,有时易误诊为狼疮性肾炎。表现为膜性病变者单纯从光镜下有时难以与狼疮性肾炎相区分,但HBVMN患者Sm抗体和ds-DNA抗体阳性者少见,肾组织可乙肝抗原染色阳性,新月体和袢坏死相对少见,电镜下有时可见到病毒颗粒。前文流行病学资料已提到,乙肝患者出现肾脏损害多为两种疾病合并存在,HBV-GN毕竟是少数情况。那么如果乙肝患者肾活检为膜性肾病,如何鉴别是HBV-GN还是合并特发性膜性肾病?首先看患者血液HBV-DNA是否阳性,如果未抗病毒情况下HBV-DNA阴性,则HBV-GN可能性极小。其次看e抗原,HBV-GN 大三阳者占绝对多数,如为大三阳支持HBV-GN的诊断,但小三阳也不排除HBV-GN。另外看乙肝抗原尤其是e抗原、c抗原肾组织沉积是否典型。最后,新近发现磷脂酶A2受体抗体是特发性膜性肾病患者的特异性抗体,70%特发性膜性肾病患者体内可检测出此抗体,而HBV-GN患者缺乏此抗体,可供鉴别。病理表现为膜增生肾炎者需与浆细胞病、冷球蛋白血症肾损害、丙肝相关肾损害等相鉴别。我国HBV-GN治疗方案的演变和进展 1988年的HBV-GN治疗指南主张按照原发性的膜性肾病和膜增殖性肾炎治疗,即用糖皮质激素治疗HBV-GN,但疗效一直有争议,少数患者使用糖皮质激素确实能使肾病完全缓解,但大多数患者治疗无效,反而导致HBV复制和爆发性肝炎,糖皮质激素突然撤出还能加重肝损伤。但究竟哪些患者会从激素治疗中获益仍不清楚。因此,目前研究不支持使用皮质类固醇治疗HBV相关性肾病。同时临床研究发现,不论是HBV的自然清除,还是经抗病毒治疗后的有效应答,都可使HBV-GN随之好转,说明治疗的关键是清除HBV;故在2000年版的诊疗方案中开始推荐干扰素(interferon,IFN)和阿糖腺苷等药物抗病毒治疗,并提出“不宜应用免疫抑制剂”,此后大量证据表明抗病毒治疗对HBV-GN有效,甚至对无肝功能损害,和/或肝活检也正常的HBV-GN患者也有效。因此在2008年的新指南中明确提出应用IFN和核苷类药物抗病毒治疗是HBV-GN主要的治疗方法,也是其他治疗方法的基础,对糖皮质激素治疗则采取更为灵活的方法,指出在必要使用(特别是膜增生性肾炎)又无活动性肝炎等禁忌情况下,可以酌情谨慎使用,忌单独使用。HBV-GN的抗病毒治疗 抗乙型肝炎病毒主要药物有IFN和核苷类药物。IFN包括聚乙二醇IFN和普通IFN;主要的核苷类药物有拉米夫定(Lamivudine)、阿德福韦酯(Adefovir)、替比夫定、恩替卡韦(Entecavir)和替诺福韦。2008年的指南推荐了IFN和拉米夫定,具体的药物选择应根据患者的病情和意愿来决定。但目前看来,恩替卡韦由于其疗效强、病毒耐药率低同时副反应小,有希望成为首选的治疗方案。IFNIFN与细胞膜受体结合,改变细胞内有关酶的活力,刺激抗病毒蛋白的生成,从而抑制病毒mRNA信息的传递,进一步抑制病毒繁殖,并能激活巨噬细胞和单核细胞,增加T抑制细胞、NK细胞活性,增强免疫识别以清除被感染细胞。王朝晖等对9例HBV相关肾炎患者予以IFN-α治疗,治疗有效者蛋白尿减少,体内病毒复制下降,国内另外1项随机对照研究IFN-α治疗HBV-GN患儿,治疗组3月内蛋白尿消失并伴血清HBeAg阴转,对照组50%仍有重度蛋白尿;但停止IFN-α治疗后可出现HBVDNA的阳转及蛋白尿的复发。IFN治疗效果与剂量、治疗时间有关,还与性别、HBVDNA水平、ALT高低有一定关系。女性、HBVDNA<2×1011copies/L以及ALT高水平者常可取得较好疗效。对于HBV-GN,成人接受干扰素的疗效似乎远低于儿童。有报道对4例成人HBV-MPGN使用3MU皮下注射,每周3次持续6月,蛋白尿均仍持续。从各地研究来看,IFN剂量也因人而异。同样用IFN-α2b,Lai等采用3MU每周肌注3次共3月,1/5完全缓解, Sithebe等增大剂量为10MU/m2每周肌注3次共月,10/24完全缓解;台湾学者林清渊等观察了大剂量IFN-α5MU(体重<20kg)或8MU(体重≥20kg)长疗程(12月)治疗HBV-GN的疗效,治疗组20例全部完全缓解,且16例血清e抗原阴转。2008年的儿童HBV-GN指南在林清渊和Sithebe等的观察基础上,参考感染病学会观点,推荐治疗HBV-GN的IFN剂量为每次3-6MU/m2(≤10MU/m2),每周肌注3次,HBeAg阳性者使用4-6月,阴性者需治疗12月,疗程至少3月,长疗程(12月)效果更好。该剂量明显高于2000年版HBV-GN诊疗方案中推荐剂量(1-3MU/m2)。静止性HBsAg携带状态(HBsAg阳性,血清ALT正常且血清HBVDNA测不出或低于正常低值)IFN-α治疗无效,同时,失代偿肝病和自身免疫性疾病(甲亢、SLE等)、移植患者也不应使用。普通IFN需长期注射,依从性差,聚乙二醇化IFN改变了普通IFN的药代动力学,明显提高了IFN的生物学活性,每周注射1次,延长了注射间隔,同时使血药浓度更加稳定,有报道聚乙二醇α-2aIFN(PegIFN-α-2a)治疗的应答率为常规IFN治疗的2倍,依从性要明显好于普通IFN,近2年才开始陆续用于儿童HCV相关性肾炎,但尚未见用于HBV-GN,有希望在将来成为一种新的治疗方案。拉米夫定 拉米夫定是核苷类抗病毒药,作用于乙型肝炎病毒的DNA多聚酶,从而抑制DNA合成和病毒复制,有很好的抗病毒作用。对不愿意注射治疗的儿童HBV-GN,新指南推荐采用拉米夫定口服治疗。该药物是目前唯一被FDA批准用于儿童的抗病毒核苷类药物,口服方便,依从性好。香港学者Tang等观察10例接受拉米夫定治疗的HBVMN,均有谷丙转氨酶升高且HBV-DNA阳性,另有12例未经拉米夫定治疗的HBVMN患者作为对照,结果拉米夫定治疗组患者尿蛋白明显减少,血清白蛋白增加,谷丙转氨酶水平正常,治疗1年内HBVDNA转阴,4例患者在治疗6月时尿蛋白完全缓解,6例患者在治疗12月时完全缓解;未治疗组1例患者在随访6月时完全缓解,3例患者在随访12月时完全缓解,治疗组和未治疗组3年的肾存活率分别为100%和58%;两组患者的血压均控制达标,拉米夫定治疗耐受良好,无药物不良反应发生,随访过程中无肝硬化和肿瘤发生。研究者据此得出结论,在未进行抗病毒治疗以前,HBVMN可导致肾功能衰竭,拉米夫定治疗不仅可减轻肝脏损害,而且可改善HBVMN的远期预后。Khedmat等对10篇(共包含119例患者)研究进行Meta分析,结果显示所有使用拉米夫定的患者都有蛋白尿的缓解,其中72.7%完全缓解,并且在缓解后1年内没有复发,认为得出拉米夫定能有效地阻止HBV-GN的进展。南京军区总医院程震等观察了51例ALT小于100U/L的HBVMN患者,其中41例接受核苷类似物(NA)(恩替卡韦19例,拉米夫定22例)治疗,为NA组,10例未采用NA治疗,为对照组。全部患者均服用ARB或ACEI。随访12-252(44.4±37.0)月。肾病完全缓解定义为尿蛋白转阴,肌酐正常;部分缓解定义为尿蛋白降低50%以上且低于3.5g/d,肾功能正常。结果NA组/对照组治疗前尿蛋白定量、肌酐、血清ALT水平分别为3.45±2.18 vs 4.45±3.30g/d、0.85±0.56 vs0.82±0.28umol/l、51.7±26.3 vs 34.7±21.0U/L(P>0.05)。末次随访时,NA组/对照组分别有22例(53.7%) vs 1例(10%)患者完全缓解(P<0.01),14例(34.1%) vs 4例(40%)部分缓解,5例(12.2%) vs 5例(50%)无效(P<0.01)。NA组中2例发展为慢性肾衰,无1例透析,对照组5例慢性肾衰,其中1例进入维持性透析,均无死亡病例。治疗1年时,NA组/对照组尿蛋白完全缓解率分别为31.7 vs 20%、HBeAg转阴率50 vs 0%、HBV-DNA转阴率62.5% vs 0%,2年时尿蛋白完全缓解率57.1 vs 20%、HBeAg转阴率63.6 vs 0%、HBV-DNA转阴率64.7 vs 0%(P均<0.01)。Life Table生存曲线分析显示,NA组随访5年时肾功能正常的几率为88%,对照组为49%,差异显著(P<0.001)。NA组5例患者病毒学无应答(治疗半年后HBV-DNA滴度未降低),6例行YMDD变异检测,3例发生变异,其中2例加用阿德福韦酯,1例改为恩替卡韦,均未出现爆发性肝炎,未观察到NA引起的严重不良反应。上述结果提示:血清ALT低于正常2倍上限的HBVMN患者接受NA可显著提高肾病缓解率,改善肾脏预后,同时增加HBeAg和HBV-DNA转阴的机率,不良反应少。但由于拉米夫定耐药突变的比例较高,在长期治疗过程中应注意这一问题。恩替卡韦 恩替卡韦是一种口服的抗病毒药物,为环氧羟碳脱氧鸟苷,2005年由FDA批准用于慢性HBV感染的治疗。该药的疗效优于拉米夫定,且耐药发生率低,3年耐药发生率约1%,不良反应少见。可用于治疗拉米夫定耐药的HBV感染,但剂量要加倍。一般推荐剂量核苷类初治患者为0.5mg/d,对拉米夫定耐药者1mg/d剂量的恩替卡韦治疗HBV-GN的报道较少,Ikee等报道1例有3年高血压史且肾活检诊断为HBVMN的57岁女性患者,口服恩替卡韦4月内出现HBeAg血清学转换和HBVDNA转阴,随后蛋白尿完全缓解。病毒转阴后继续口服恩替卡韦1年,但停药3月后出现血清中再次检测到HBV-DNA,血HBeAg和尿蛋白仍阴性。肾功能衰竭的患者仍可应用恩替卡韦,但应根据GFR减少药物用量。阿德福韦酯 阿德福韦酯通过抑制HBVDNA聚合酶,阻止DNA链的延长,抑制病毒的复制,对野生型HBV和拉米夫定耐药突变HBV都有抑制作用。目前尚未有对阿德福韦酯治疗HBV-GN的报道。但由于其可导致肾小管间质病变和蛋白尿,一般不主张用于HBV-GN。替比夫定 替比夫定抑制HBV复制的活力较拉米夫定强,但两者有交叉耐药,1年后基因型耐药发生率为2.7%-4.4%,成人剂量为600mg/d。目前尚未有用于HBV-GN的报道。在肾功能衰竭时应根据GFR减少药物用量,同时需注意本药可导致神经肌肉病变。其他治疗:一般治疗:避免疲劳,感染,给予低盐、优质蛋白饮食,严重肾功能不全者控制蛋白摄入并给与保肾治疗。血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)可改善蛋白尿并保护肾功能,如无低血压建议加用。需要强调的是HBV-GN抗病毒治疗后肾病的改善需要一个较长的时间,快的3-6月,慢的甚至要1年左右才开始起效,因此必须要做好长期坚持治疗的准备,切忌随意停药、换药,更不能听信江湖医生或者小广告,去吃所谓偏方秘方。预后有学者对52例儿童HBV-MN 进行随访,1年和7年的完全缓解率分别为64% 和92%,只有1例发生轻度肾功能损害,说明儿童HBV—MGN 预后良好,多能自行缓解,而成人HBV-GN 往往病程迁延,预后较差,不经有效的治疗,有1/3的患者可缓慢进展为肾功能衰竭。参考文献:1. 熊清芳, 杨永峰.HBV相关性肾炎的抗病毒治疗,世界华人消化杂志 2011年5月28日; 19(15): 1620-16232. 周建华. 儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(试行)解读(五): 乙型肝炎病毒相关性肾炎诊断和治疗,中华儿科杂志 2010; 48: 596-5983. Tang S, Lai FM, Lui YH, Tang CS, Kung NN, Ho YW, Chan KW, Leung JC, Lai KN. Lamivudine in hepatitis B-associated membranous nephropathy. Kidney Int 2005; 68: 1750-17584. 杨光,唐政.儿童乙型肝炎病毒感染肾炎.肾脏病与透析肾移植杂志,2004。13:295-298.5. 张瑜,周建华,王风玉,等.乙型肝炎病毒相关性肾炎药物治疗的Meta分析.中国循证儿科杂志,2008,3:177·185.6. 林清渊.乙型肝炎病毒相关性肾炎.王海燕.肾脏病学.3版.北京:人民卫生出版社,2008:1507-1514.
范可尼综合征(Fanconi综合征,Fanconi syndrome)是各种原因所致的近端肾小管多种重吸收功能障碍,临床突出表现为氨基酸尿、肾性糖尿、磷酸盐尿,三者均存在时称之为完全型Fanconi综合征,具备两种表现时称为不完全型Fanconi综合征。常合并低分子蛋白、碳酸氢盐和尿酸丢失过多,导致低磷血症、低分子蛋白尿、高氯性代谢性酸中毒(近端肾小管酸中毒)、低尿酸血症,长期钙磷代谢紊乱可导致维生素D抵抗的代谢性骨病,包括儿童佝偻病和成人骨软化症。儿童Fanconi综合征患者多为遗传所致,而成人患者多为后天获得性疾病,后者常继发于药物过敏(青霉素等)或中毒(氨基糖甙类抗生素、关木通、顺铂等)、血液病(骨髓瘤、淀粉样变性浆细胞疾病)、干燥综合征、重金属(汞、铅、镉等)肾损害。西医学名:范可尼综合征英文名称:Fanconi Syndrome其他名称:范康尼氏综合征,凡科尼综合征所属科室:肾脏内科,儿科发病部位:肾脏主要症状:肾性糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿主要病因:药物或毒素、遗传性疾病疾病分类:1) 特发性:发病原因不清,相对少见;2) 遗传性:基因缺陷所致,少见;3) 继发性:由于毒素、药物、免疫因素等导致,最多见。发病原因遗传性:胱氨酸病、酪氨酸血症。线粒体病、Lowe综合征、半乳糖血症、遗传性果糖不耐受、ARC(关节弯曲、小管异常、胆汁淤积)、Wilson病、继发性:重金属中毒:铬、铅药物中毒:顺铂、氨基糖甙类抗生素、异磷酰胺、丙戊酸钠、阿德福韦、西多福韦、替诺福韦、雷尼替丁、马兜铃酸(关木通、广防己、青木香等)、舒拉明钠、赖氨酸、延胡索酸异常蛋白血症:多发性骨髓瘤、轻链蛋白、淀粉样变性自身免疫病:干燥综合征,局灶节段肾小球硬化、膜性肾病、间质性肾炎病理生理 发病机制尚未完全阐明。目前认为不同于单项物质转运异常,即不是由于某种特异性的载体或受体缺陷所致。目前主要有四种假说:1)细胞膜缺陷假说:肾小管细胞膜有缺陷,不能使溶质充分再吸收,2)能量代谢异常假说:近端小管上皮细胞能量代谢不足,难以支持正常转运。有些毒物或药物中毒以及遗传代谢疾病使某些代谢产物在肾小管内储积过多影响了细胞内氧化磷酸化过程,ATP生成不足,没有足够的能量支持肾小管转运物质。3)细胞旁反流假说,指肾小管重吸收的物质从小管上皮细胞旁或管周毛细血管的反流,导致无法有效地重吸收;4)特异性亚细胞器异常假说。无论什么机制可最终导致近曲小管多种物质转运异常,包括氨基酸、葡萄糖、钠、钾、钙、磷、碳酸氢钠、尿酸和蛋白质。临床表现1.肾性糖尿:在血糖正常的情况下,出现尿糖阳性,尿常规检测GLU(glucose:葡萄糖)出现+-4+。但轻症患者尿常规法可能检测不出异常,需做更敏感的24小时尿糖测定,如尿糖>500mg/24小时为阳性。2.肾性氨基酸尿:尿氨基酸定量测定大于正常,但很少导致氨基酸缺乏,一般不引起相应症状。3.磷酸盐尿:可导致低磷血症,某些患者维生素D可降低,病程较长者可导致佝偻病、成人骨软化症。4.低分子蛋白尿:低分子蛋白(分子量小于7万道尔顿)可从肾小球自由滤过,被近端小管重吸收。Fanconi综合征时,低分子蛋白无法有效重吸收,导致低分子蛋白尿。通常尿蛋白小于2g/d,尿蛋白电泳提示以低分子蛋白为主。肾小管功能检查可见RB蛋白、溶菌和beta2微球蛋白升高。由于肾小球功能正常,白蛋白并不丢失,因此一般不引起血白蛋白降低。5.高氯性代谢性酸中毒:近端小管对碱基(HCO3-)重吸收障碍,导致代谢性酸中毒,血生化提示二氧化碳结合力(T-CO2)降低,常合并低血钾、高血氯。与远端肾小管酸中毒不同,此类患者很少发生肾结石。6.低尿酸血症;近端小管对尿酸重吸收障碍,导致血尿酸低于正常;或者在肌酐升高的情况下,血尿酸无明显升高。7.肾功能衰竭;药物或重金属中毒所致Fanconi综合征时,部分患者可合并急性或慢性肾功能衰竭。其他类型Fanconi综合征患者如病情持续进展,也可导致肾衰竭。8.其他:如低钾、低钠血症,血容量不足;钙磷代谢紊乱所致代谢性骨病、继发性甲旁亢、儿童发育迟缓等。获得性Fanconi综合征 后天获得性Fanconi综合征并非少见,事实上,它远比遗传性Fanconi综合征为常见。北京协和医院郑法雷等观察了42例Fanconi综合征的患者,特发性或病因不明者21例,8例为慢性间质性肾炎(药物相关)、干燥综合征5例。比较重要的病因为1)药物中毒:马兜铃酸(关木通、广防己、青木香等)、氨基糖甙类抗生素、顺铂、异磷酰胺、丙戊酸钠、阿德福韦、西多福韦、雷尼替丁、舒拉明钠、赖氨酸、延胡索酸;2)肿瘤性疾病所致异常蛋白血症:多发性骨髓瘤、轻链蛋白、淀粉样变性;3)重金属中毒:铬、铅中毒;4)免疫因素:干燥综合征或药物过敏等。马兜铃酸肾病是我国Fanconi综合征的重要病因之一。南京军区南京总医院胡伟新等观察了20例因服用关木通所致马兜铃酸肾病的患者,近半数以上患者存在不同程度的Fanconi综合征,主要表现为肾性糖尿、氨基酸尿和肾功能衰竭,服药剂量大者发生率更高,随时间延长,多数患者糖尿和氨基酸尿可转阴。除关木通外,其他中草药如青木香、广防己也含有马兜铃酸,部分中成药含有上述中草药(如分清五淋丸、冠心苏合丸、排石冲剂、龙胆泻肝丸等),也可导致Fanconi综合征。在广大肾病学者的呼吁下,近年来国内制药厂已不再使用关木通等肾毒性中草药制作成药,但仍有因既往用药致病者。遗传性Fanconi综合征:①胱氨酸储积症:一种常染色体隐性遗传病,致病基因定位于17好染色体短臂,由于胱氨酸沉积于细胞溶酶体而致病。正常人细胞内蛋白在溶酶体内被降解,产生氨基酸通过溶酶体膜转输系统输入胞质而被再利用。该疾病因溶酶体内胱氨酸运载体有缺陷,使胱氨酸在溶酶体中储积,从而破坏了溶酶体的完整性,并可使溶酶体酶漏至细胞浆,导致功能受损。根据病程和细胞内胱氨酸的含量,可以讲胱氨酸病分成3型:1)良性或成年胱氨酸病,胱氨酸晶体仅存在于角膜与骨髓,细胞内胱氨酸轻度升高,肾脏不受累;2)婴儿或肾病型胱氨酸病,为最常见的类型,细胞内胱氨酸水平明显升高,婴儿期(通常在7-12月大小时)即出现肾脏受累,表现为Fanconi综合征、佝偻病、生长迟缓等。肾钙质沉着常见,但很少发生肾结石。一般在青春期前进展至尿毒症。畏光是患儿常见症状,常逐渐加重,可发生视觉障碍和失明。裂隙灯下见角膜内存在晶体强烈支持该诊断。活检病理可见肾小管、肠道上皮细胞内胱氨酸晶体,偏振光显微镜可见折光性晶体。电镜下可见细胞内胱氨酸结晶,导致本病独有的“暗细胞”。②Lowe综合征:亦称眼-脑-肾综合征,为X连锁隐性遗传病。特点为:先天性白内障(双侧)伴有先天性青光眼、视力严重障碍、眼球震颤及畏光;智力发育迟缓,肌张力低、腱反射减弱或消失;肾小管功能障碍:氨基酸尿、磷酸盐尿、碳酸氢盐尿、肾小管酸中毒,尿中排出赖氨酸、酪氨酸为多。晚期可导致肾功能衰竭。③肝豆状核变性(Wilson病):系少见的常染色体隐性遗传性代谢性疾病,致病基因位于13q14-21,以血浆铜蓝蛋白(ceruloplasmin)缺陷为主要特征。铜蓝蛋白具有亚铁氧化酶活性,在铜解毒和贮存以及铁代谢中起重要作用,该蛋白缺陷导致大量铜沉积于肝、脑、角膜、肾小管引起相应的症状:铜沉积于脑及肝引起锥体外系神经症状及肝硬化,铜沉积于角膜引起Kayser-Fleischer环。铜沉积于近端肾小管及远端肾小管而发病,可伴有重碳酸盐丢失和肾钙质沉着伴高钙尿症,肾小管性酸中毒,肾钙化,肾结石。④遗传性果糖不耐受:为常染色体隐性遗传病。因肝、肾组织中缺乏1-磷酸果糖醛缩酶或者1,6-二磷酸果糖醛缩酶的活性下降,从而使1-磷酸果糖不能裂解而储积于细胞内产生病变。持续低剂量服用果糖可导致发育异常、肝大、黄疸、肝硬化和肾钙化。大量摄入果糖可产生Fanconi综合征,停用果糖后数天或数周后可完全缓解。⑤酪氨酸血症(tyrosinemia):是由于患者缺少对羟苯丙酮酸氧化酶(hydroxylphenyl puruvic acid oxidase)而导致酪氨酸代谢异常。其特征是血中酪氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、丙氨酸显著增加,其他氨基酸很少增加。在尿中排出酪氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸和对羟苯丙酮酸,对羟苯乙酸的酚酸代谢产物也增加。临床分两型:Ⅰ型酪氨酸血症即为暂时性高酪氨酸血症。Ⅱ型的特征为持续性高酪氨酸血症,病情持续发展,有严重智力障碍,皮肤异常、白内障、生长缓慢,而无明显的肝肾损害,其对羟苯丙酮酸氧化酶活性正常。⑥细胞色素C氧化酶缺乏症:可引起Fanconi综合征,这是因为肾小管上皮细胞线粒体中缺乏该酶而使电子传递链中ATP合成及氧化磷酸化过程障碍。患者多在出生后11~13周发病,主要表现为线粒体肌病,乳酸性酸中毒及肾性糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿等肾小管功能障碍。⑦浆细胞病(多发性骨髓瘤、淀粉样变性等):浆细胞病时,异常增多的轻链蛋白(κ或λ链蛋白)导致肾小管上皮细胞损伤而致Fanconi综合征。可有肾性糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿、肾性尿崩症、肾小管性酸中毒等肾小管功能不全的表现。特征为血、尿中出现单克隆蛋白,其中多发性骨髓瘤可有骨痛、疲乏、贫血、病理性骨折等表现。⑧药物或其他毒性物质引起的Fanconi综合征:氨基糖甙类抗生素可损伤肾小管导致本病,严重时可致急性肾衰竭。过期的四环素由于其降解产物具有肾毒性,可导致Fanconi综合征。特征为肌病、眩晕、酸中毒、多尿、低钾血症。虽然停药后可能恢复,但有的病程可持续2年以上。⑨其他:干燥综合征,局灶节段肾小球硬化、膜性肾病、间质性肾炎等。特发性Fanconi综合征部分患者无明确病因,称为特发性(即病因不明)。多为散发,也可有家族遗传现象,但并非上述特定疾病。诊断 具备以下典型表现即可诊断:肾性糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿,三者均有者为完全型Fanconi综合征,仅有两者称为不完全型Fanconi综合征。必须注意进一步寻找继发原因及有无家族遗传病史。鉴别诊断 1.婴儿型Fanconi综合征:应注意与其他原因所致的近端小管酸中毒、佝偻病或先天性代谢病相鉴别; 2.成人Fanconi综合征应注意寻找有无药物、重金属中毒、肿瘤、免疫等特殊病因。治疗原则 1.病因治疗:继发性Fanconi综合征应治疗基础疾病。停止使用有毒有害物质或药物,Wilson病或重金属中毒可给予对症处理。遗传代谢病通过控制饮食减少代谢毒素沉积,减轻对肾小管的损害。胱氨酸储积症,应给予低胱氨酸饮食及对症治疗。骨病可用维生素D 25万~50万U或维生素D3 2000~1000U。 2.对症治疗 ⑴纠正酸中毒:根据碳酸氢根丢失情况补充碱剂,2~10mmol/(kgd),可用重碳酸氢盐、枸橼酸盐、乳酸盐等,每日4~5次,分次给服,以血中碳酸氢盐水平恢复正常为标准。补钠可使低血钾加重,应注意检测;对已有低血钾者宜同时补钾2~4mmol/(kgd)。若碱剂用量过大患者不能耐受时,可加用氢氯噻嗪(双氢克尿塞)2~3mg/(kgd),它可使细胞外液缩减而促进碳酸氢根的再吸收,但应谨慎防止肾小球滤过率下降。 ⑵纠正低血容量:Fanconi综合征常因多尿而致脱水,除了针对病因治疗外,应补足含盐的液体(包括钠、钾、钙等),可采用定时口服,必要时临时追加。 ⑶纠正低磷血症:应用中性磷酸盐每日1~3g,分5次服用。如有腹泻或腹部不适可减量。注意补磷可加重低血钙与骨病,故应合用维生素D每日5000U或1,25(OH)2D3每日0.25~0.5μg ,应从少量开始,逐渐加至足量。为防止肾钙化应监测尿钙排量,以不超过每日0.6g为标准。 ⑷低尿酸血症、氨基酸尿及蛋白尿一般不需治疗。 ⑸肾功能衰竭宜进行透析或肾移植。预后继发于药物、中毒等因素者,早期去除病因后病情可不同程度改善。但先天性疾病者往往病情持续进展,部分患者进入尿毒症。预防 避免滥用药物和接触毒素,对于遗传性Fanconi综合征,应尽可能产前诊断,优生优育。参考文献:郑法雷,赵素梅,李雪梅等.范可尼综合征的临床特点与生化异常.中华内科杂志,2000,39:735-738胡伟新,刘志红,程震等.中药木通肾脏损害的临床和病理特征, 《肾脏病与透析肾移植杂志》2003,6,504-511中国肾脏病学/黎磊石,刘志红主编—北京;人民军医出版社,2008.8.Izzedine H, Launay-Vacher V, Isnard-Bagnis C, et al.Drug-induced Fanconi's syndrome.Am J Kidney Dis. 2003,41:292-309.
新疆的张先生因为发现下肢浮肿,在当地医院进行治疗但久不见好转,后经医生建议做了肾活检穿刺,确诊他得了脂蛋白肾病。这是一种罕见的肾小球疾病,在全世界范围内都属于疑难杂症,目前并没有公认有效的治疗方法,全世界确诊的患者至今加起来不超过200例,并且由于这种疾病具有遗传因素,所以医生建议他的家人也需要尽快接受检查。 然而,更不幸的消息传来,在进一步的检查中发现他14岁的女儿也患有肾脏疾病,这个结果犹如晴天霹雳一样落在这个家庭头上,该何去何从。当地医院的医生建议他去南京总医院,因为南京总医院肾脏科是国家肾脏病临床研究中心,是中国肾脏病的“梅奥诊所”。南京总医院肾脏科在国际上率先使用血液净化(免疫吸附)治疗,能够降低患者的蛋白尿,改善肾功能。 就这样,全家人慕名来到南京总医院。专家们经过仔细的检查和基因诊断,确认他的诊断是正确的,但是由于血液治疗的费用昂贵,一个疗程的治疗需要近5万块钱,这对于家庭条件不富裕这个家庭实在难以承受。既要考虑到他的家庭承受能力,又要治疗有效果,专家想尽办法来帮助他们。 最终,在刘志红院士的指导下,肾科专家在借鉴国内外研究成果的基础上大胆创新,使用调脂药物非诺贝特联合烟酸进行口服药物治疗,同时嘱咐他进行饮食控制,经过半年的治疗,奇迹出现了,父女2人的尿蛋白都降到了正常范围,肾功能也持续正常,达到了临床完全缓解。 从西北边陲到南方的繁华都市,这个西北汉子秉持坚定的求医之心,对医生的信任不疑,最终在南京总院肾科专家的帮助下终于走出阴霾,重获久违的笑容。 文章来源:http://mp.weixin.qq.com/s/r7JsmmjuufylTYsdBuzR8w
IgA肾病和紫癜性肾炎的病友们,请点击以下链接,阅读国家肾脏疾病临床研究中心发表的健康教育资料。如果以下链接无法打开,请复制粘贴到网址栏打开。 http://www.njszb.com/health.php?id=10
肾脏和心脏一样每天24小时都在不停地工作着,但是与心脏相比,人们往往不太重视,原因是它的储备能力更强。当其受到轻度损伤时,病者无明显临床症状,病情亦被忽略,由于肾组织细胞损伤后不可再生,当肾脏受到严重损伤时,其储备能力逐渐下降,后果就严重了。据国际肾脏病学会初步调查40岁以上人群慢性肾脏病患病率达8%~9%。与其他危害人类健康的重大疾病相比,表现得更隐匿,起病时没有明显症状,许多病人就医时就已经发展成为尿毒症。尿毒症患者平均每年的医疗花费超过10万元,高额的治疗费用给社会、家庭带来难以承受的沉重负担。许多家庭因此“因病致贫、因贫致病”。所以我们应对那些不注意爱护自己肾脏的人们大声疾呼:“请保护你的肾脏”。保护肾脏的措施大体如下:1、及时发现和治疗那些诱发肾脏损害的疾病:(1)感冒、咽喉炎、扁桃体炎等疾病早期诊断和治疗。若患这些疾病1~3周发现眼睑或面部浮肿,应立即化验小便并追踪其变化。(2)患有过敏性疾病如荨麻疹、过敏性紫癜等应追踪小便的变化。(3)患皮肤感染性疾病如疖肿、脓泡疮等,应观察小便有无改变。2、注意全身疾病对肾脏的损害:若患有高血压、糖尿病、结缔组织疾病等,应定期化验小便,早期发现肾损害,早期治疗,以避免进展到严重肾脏损害。3、注意饮食的规律和合理性,切勿暴饮暴食,随着年龄增加还须节制饮食,切忌过饱。4、注意慎重用药,特别是在使用抗生素时,应遵医嘱,特别是已经诊断了有肾脏疾病的患者,尽量避免使用可能损害肾脏的药物。5、注意锻炼身体,选择适合自己的运动方式坚持锻炼,以增强体质,提高抗病能力。本文系熊飞医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。